“寻医”“问药”：互联网医疗的规制与发展

互联网医疗对资本的诱惑有多大？原国家卫计委发布数据显示，目前国内一年约有70多亿人次的门诊量，其中将近60%是复诊，而也有业内专家表示，2/3以上的复诊可以通过在线完成。据IMS的统计，2015年中国处方药市场规模约9900亿，约占药品总规模70%。就具体的渠道而言，由于处方药销售必须依赖医生开具的处方及医嘱，故处方药在院内销售占比更高。IMS给出的2015年处方药市场三大渠道（医院、零售药店、第三终端）占比分别为77%、10%及13%。毫不夸张的说，只有一丝机会，资本便会蜂拥进入互联网医疗市场。然而，与其他“互联网+”领域的“先发展、再规制”不同，在互联网医疗问题上，我国医事法律始终像一扇紧闭的大门，将互联网医疗这一陌生和危险的世界挡在公众视野之外，这其中，最重要的两个禁区便是互联网诊疗和处方药销售，即“寻医”和“问药”。

早在1999年，原卫生部《关于加强远程医疗会诊管理的通知》即提出“远程医疗会诊”的概念，并指出，“远程医疗会诊”“属于医疗行为，必须在取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构内进行。”2001年8月，该部《互联网医疗卫生信息服务管理办法》区分了“医疗卫生信息服务”和“远程医疗会诊服务”，前者是医疗卫生信息咨询服务，后者为网上诊断和治疗行为。上述办法废止后，2009年7月1日正式实施的《互联网医疗保健信息服务治理办法》中，仍然延续了“不得从事网上诊断和治疗活动”。

仅仅允许网络卫生咨询服务自然吸引不了资本的目光，没有资本的青睐则很难引起行业的变革。当然，需要坦白的是，资本并不关心诊疗活动能否在互联网上得以施行，因为医生执业地点的限制无法实现诊疗的市场化运作，资本真正关心的，是诊疗背后的药物，尤其是处方药销售市场，没有互联网诊疗，则不会出现互联网处方，处方药的销售就永远把控在线下医院手中，处方药市场这杯羹无论多大，始终都轮不到互联网资本的染指，因此，互联网蓬勃发展的十几年，资本始终都未在医药领域有所斩获。

这种情况，直到2014年5月，原国家食药总局发布《互联网食品药品经营监督管理办法（征求意见稿）》，其中第十条、第二十七条做了互联网药品交易平台销售处方药的安排。一石激起千层浪，互联网医院、在线问诊、医药电商等不同形式的互联网医疗形式雨后春笋般进入人们的视野。

更令资本市场兴奋的是，“为在全国推广应用远程医疗提供实践基础和经验借鉴”，2015年1月15日，国家发改委、原国家卫计委发布《关于同意在宁夏、云南等5省区开展远程医疗政策试点工作的通知》。2015年7月4日，国务院发布《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》提出“推广在线医疗卫生新模式”。2015年7月9日，《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》强调了“发展基于互联网的医疗卫生服务，充分发挥互联网、大数据等信息技术手段在分级诊疗中的作用”。

与制度上的犹豫和谨慎不同，互联网医疗领域的参与者则显得更为大胆和冒进。2014年10月25日，广东省网络医院在广东省第二人民医院正式上线启用，其模式是，医院提供在线医务人员，第三方提供网络平台，社区医疗中心、农村卫生室、大型连锁药店建立网络就诊点，患者在网络就诊点进行在线诊疗，医生为其开具处方，患者拿药进而完成诊疗过程。2015年12月7日，乌镇互联网医院在桐乡市人民政府和微医集团组织下创立，12月10日，第一张电子在线处方由浙江大学医学院附属第二医院院长王建安通过乌镇互联网医院开具，形成了“预约—在线诊疗—在线处方—在线医嘱—付费—药品配送”这一完整的互联网诊疗流程。2016年1月，武汉市中心医院与阿里健康网络医院合作，患者在阿里健康网络医院预约问诊之后，开具电子处方，并由九州通实现配送。2016年3月20日，上海市皮肤病医院通过皮肤宝APP医疗平台，为江苏的一位患者开具了电子处方。

与互联网诊疗相对应的，互联网药品销售的试点也在悄悄开展。2013年，原国家食药总局先后批准河北、上海、广东三省市食品药品监管部门在河北慧眼医药科技有限公司“95095”平台、广州八百方信息技术有限公司“八百方”平台和纽海电子商务（上海）有限公司“1号店”平台进行互联网第三方平台药品网上零售试点工作，试点期限为一年。稍显遗憾的是，2016年，原国家食药总局以“第三方平台与实体药店主体责任不清晰、对销售处方药和药品质量安全难以有效监管等问题”为由，结束了互联网第三方平台药品网上零售试点工作。其强调，所有药品零售企业，无论是网上交易还是门店交易，都必须严格执行凭医师处方销售处方药的规定。处方药的网络销售还存在邮寄方面的障碍。2011年10月11日原国家食药总局《医疗机构药品监督管理办法（试行）》第二十三条明确规定：医疗机构不得采用邮售、互联网交易、柜台开架自选等方式直接向公众销售处方药。

严格的说，非医疗机构间的远程诊疗和第三方网络平台处方药的销售、邮寄均为我国法律所禁止，国家相关文件的出台，与其说是对互联网医疗的规制，不如说是对互联网医疗市场的试探，现在看来，试探的结果是——不满意。

2017年5月9日，原国家卫计委《互联网诊疗管理办法（试行）》公开向公众征求意见，该办法第四条明确了互联网诊疗活动仅限于医疗机构间的远程医疗服务和基层医疗机构提供的慢性病签约服务。2017年11月14日，原国家食药总局就《网络药品经营监督管理办法》向社会公开征求意见，该办法第八条明确：网络药品销售者为药品零售连锁企业的，不得通过网络销售处方药、国家有专门管理要求的药品等。虽然仅为征求意见，但这无疑是国家对于互联网医疗的一种宣誓和表态，这也给刚刚热得发烫的互联网医疗资本市场浇了一盆冷水，潮水来前即退去，没有人裸泳，也没有人受伤害，原国家食药总局和原卫计委打了一场漂亮仗。

然而，问题并未从此解决，笔者服务的一家肿瘤医院曾多次咨询医疗服务网络化是否合法的问题。从制度上说，互联网诊疗和处方药销售没有什么空间，自然不能鼓励，但从情理上说，医院的立场也确实值得关注，即，长期用药的慢性病患者用药对于处方的依赖并不强，复诊要求患者必须到医院面诊无疑会增加患者的看病难度。因此，在阻却了资本市场的冲动后，互联网医疗给国家提出的了新的要求。

值得称道的是，国家对于互联网医疗的态度并非一“限”了之。2018年4月16日，国家卫生健康委员会副主任曾益新在国务院政策例行吹风会上介绍说，即将颁布的《关于促进“互联网+医疗健康”发展的指导意见》，将明确允许依托医疗机构发展互联网医院，线上开具的处方经过药师审核以后，医疗机构和药品经营企业可以委托符合条件的第三方机构进行配送。在进行了若干年的尝试和总结后，相信随着该指导意见的出台，互联网医疗必将走在正确的道路上。